|
Просьба незамедлительно заполнить настоящую форму и вернуть ее руководителю
операции для передачи соответствующему
уполномоченному должностному лицу.
Благодарим за сотрудничество.
1.
ФАМИЛИЯ, ИМЯ: ________________________________________________________________________________________
2.
УЧРЕЖДЕНИЕ: ___________________________________________________________________________________________
3. ПАСПОРТ ООН (LAISSEZ-PASSER)
№:__________________ ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО: ________________________________
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ПАСПОРТ №: ____________________ ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО: ____________________________________
4. ГРАЖДАНСТВО: __________________________________________________________________________________________
5. ГРУППА КРОВИ: ______________________________________ РЕЗУС: ____________________________________________
6. ВАЖНЫЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОТНОШЕНИИ ОСОБЕННОСТИ / ПОТРЕБНОСТИ / АЛЛЕРГИЯ:
7.
ЛИЦА, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ УВЕДОМИТЬ В СЛУЧАЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ:_________________________
ФАМИЛИЯ: _______________________________________________________________________________________________
АДРЕС: ___________________________________________________________________________________________________
ТЕЛЕФОН №: ______________________________________________________________________________________________
8. АДРЕС В СТРАНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ:
ГОСТИНИЦА/КВАРТИРА:
__________________________________________________________________________________
9. УКАЗАНИЯ О ТОМ, КАК НАЙТИ ЭТО МЕСТО:
10.
ДАТА ПРИБЫТИЯ: ______________________________________________________________________________________
11. ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ДАТА ОТЪЕЗДА: ____________________________________________________________________
12. Обязуюсь информировать уполномоченное должностное лицо о любых изменениях
адреса/номера телефона
во время пребывания
в стране операции.
Подпись:__________________________________________ Дата: _____________
Место подписания: ______________________
|
